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人民的希望

瑞德西韦是一种原为抗埃博拉病毒而研发的药物,由于和其他治疗方案相比瑞德西韦疗效不好,于是其开发公司吉利德放开了埃博拉,把眼光转向了其他病毒。可喜,他们发现瑞德西韦对一些 RNA 病毒的增殖有明显的抑制作用,其中包括冠状病毒。现在在全世界引发新冠肺炎的 SARS-Cov2 病毒就是它们家的成员。

新冠肺炎爆发初期,由于其传播快,隐蔽性高,在中国造成了恐慌,人人自危。这时,瑞德西韦在美国成功治好重症病人的消息传到中国,像一束明亮的光照进被阴霾裹住的中国人民心里,给大家以希望,由此瑞德西韦在中国被叫作“人民的希望”。

最近,三份关于瑞德西韦对新冠肺炎疗效的临床报告发布,分别来自中国(中日友好医院,协和医院的团队,在武汉开展,招募了237名患者),美国(由美国国家过敏和传染病研究所主持,全世界共有1063名患者参加)的研究团队和吉利德公司。中国团队的报告是以论文的形式发表在《柳叶刀》上,其结果显示瑞德西韦不能加快危重症住院患者的恢复速度,也未降低病死率。美国团队的结果是由美国国家过敏和传染病研究所主任福奇博士口头介绍的,他们的研究显示瑞德西韦可以缩短患者康复的时间;吉利德公司的则是以新闻的形式发布在自己公司网站上,该公司的临床试验不是看瑞德西韦的疗效的,而是比较用药五天和用药十天对患者的康复进程有没有影响,得到的结果是用药五天和十天患者康复的进度一样。后二者的结果还没有经过同行评审。吉利德公司的试验没有设安慰剂对照组,那用药五天和十天是一样有效还是一样无效呢?光看他们的试验,我们无法了解,但该试验可以看作福奇博士公布的研究的补充结果,既然福奇先生说瑞德西韦有效,那吉利德公司的结果自然是一样有效了(这是默认二者在试验细节上可比的情况)。在不降低疗效的情况下,能少用五天药就少用五天吧,这样同量的药能多救一倍的人,好事。

中美研究团队结果的不一致引发了大量讨论,瑞德西韦到底有没有效?被问到如何看待中方研究结果时,福奇博士回应道:

I don’t like to pooh-pooh other studies, but that’s not an adequate study and everybody in the field feels that.

额,每个人都这么看?听起来有点川大统领的风格,难道福奇博士跟川总一起见了几回记者后被川总的话风吹晕了?建议福奇博士以后跟川大统领一起开过新闻发布会后找个人少的地方静一静,忘掉川总的激情,重回严谨。福奇博士的意思可能是这个研究样本量不够,所以无法得到确切结论。

那中国团队怎么看自己的结果呢?中国临床试验负责人曹彬认为虽然中方试验的患者数量没有达到起初设计要求的人数(因为武汉感染人数减少,招募不到足够的符合条件的病人),但如果瑞德西韦有显著疗效的话,在两百多人的临床试验里应该能看出效果了,而实际是处理组和对照组相比差别不大。对于美方的试验,曹彬认为他们的考察指标单一,宽松,较容易得出阳性结果。

人们都过度关注中美临床试验结论的差异,其实我觉得中美试验结果一致的地方更值得讨论。比如中方的结果显示,虽然整体上瑞德西韦没有显著加快病人康复速度,也没有显著降低死亡率,但若用药及时(发病后十天内),接受瑞德西韦治疗的病人康复速度是更快的(有这趋势,但由于样本量小,暂不能下明确结论)。而美方的试验虽然显示瑞德西韦可以加快病人康复的速度,但在降低死亡率上没有明显的效果(处理组 8%; 对照组 11%)。所以,粗线条地看,瑞德西韦可能在细分人群里会加快康复速度,但总的来说,不能有效地降低死亡率。虽然中美两个团队的试验细节,评分标准又诸多不同,但是他们的结果在以上两点其实并无太大的分歧。

中美研究团队在试验设计上有个差异是需要特别注意的,中方试验募集的病人要求在发病十二天内入组,且是重症患者,而美方招募的病人没有这两条限制。我们知道,新冠肺炎病人有较大概率自愈,治疗上的挑战主要是需降低重症患者的死亡率。我个人觉得中方团队的结果对了解瑞德西韦治疗重症患者的疗效更具参考价值。

综合现在能看看到的信息,我觉得瑞德西韦能加快感染初期的病人的康复速度,但和之前人们期待的神药间有较大的差距,不是治疗新冠肺炎的杀手锏。这一点我想福奇博士也是清楚的,他在强调了瑞德西韦“清晰,正面”的疗效后说,当然,瑞德西韦还不够好,但这让他想起了当初研发抗艾药物的经历:

It was reminiscent of 34 years ago in 1986 when we were struggling for drugs for HIV…We did the first randomized, placebo-controlled trial with AZT, which turned out to give an effect that was modest. But that was not the end game because building on that every year after, we did better and better. We had better drugs of the same type and we had drugs against different targets.

效果一般,但是个好的开始。

既然效果一般,那福奇博士为啥在介绍临床试验结果时看起来那么乐观呢?我想,因为瑞德西韦是人民的希望。当初,瑞德西韦像一束阳光照进惊恐的中国人民心里,驱散了许多阴霾,现在处于疫情中心的美国人民也需要这道阳光。希望本是无所谓有,无所谓无的,重要的是人们相信它在。从这个角度说,不必纠结瑞德西韦到底是不是神药,重要的是它的光能继续照进人们心里。

疫情未来会怎样?谁也不清楚。控制不住病毒,被迫群体免疫?研发出疫苗,主动群体免疫?等待真正的特效药?我想,我们需要做好在较长的未来跟新冠病毒共存的准备。就算现在我们的防疫措施在世界范围内控制住了病毒扩散,但谁也不知道它是否会卷土从来;就算我们群体免疫了(不管是被动还是主动),但谁也不知道它是否会变异成新版本,导致免疫失效。

医生和科研人员在和病毒赛跑,但跑得过吗?我们不知道。我很担心医生和科研人员辛辛苦苦找到的治疗方案在变异迅速的病毒面前失效,而病毒在人群中传播越多,迭代越快,变异度就会越大。在政客们扯皮的时候,病毒分秒必争地在找新宿主。这场仗我们打得赢吗?这真不是一个单纯的科学问题。